对抗病毒耐药性 乙肝治疗应该这么做

对抗病毒耐药性 乙肝治疗应该这么做

在目前常用的乙肝抗病毒药物中，核苷类似物因其强效的抑制病毒作用和低毒副作用而受到临床广泛使用。但随着用药时间的延长，核苷类耐药问题也日益显现。

耐药其实是生物学的一个普遍规律，就如抗生素能抑制细菌，但却会被某些发生耐药变异的细菌所逃脱一样，乙肝患者用核苷类药物来进行抗病毒也是如此，病毒为了逃避被抑制的命运，就会发生一些变异。

这也意味着这种核苷类药物对病毒的效果变弱甚至不再有效，更令人苦恼的是，病毒对一种核苷类药物产生耐药，并不只是减少了一种可用的药物，有时还会牵连到其他多种核苷类药，即所谓的「交叉耐药」。

拉米夫定是中国获批时间最早的慢性乙肝抗病毒药物，下面以耐拉米夫定为例，看看在治疗乙肝的过程中，先使用了5年耐药率高达70%的拉米夫定，后续用药曾经历了哪些坎坷。

坎坷一：改用阿德福韦

阿德福韦抗病毒效果相对较弱，五年耐药发生率为11%。

用药方案：拉米夫定与阿德福韦联合用药3个月后，再改成单用阿德福韦，或者直接就换成阿德福韦。

用药效果：用药不久，绝大多数人又发生了耐阿德福韦，且发生耐药的速度比初治（第一次使用核苷类抗病毒药物）单用阿德福韦者还要快。

坎坷二：替换成双倍剂量恩替卡韦

恩替卡韦的病毒性应答高，耐药率低。

用药方案：用2粒恩替卡韦（初治者的二倍剂量）将拉米夫定替换掉。

用药效果：由于恩替卡韦与拉米夫定有共同的耐药位点，因此，就算是换药后加倍用药剂量，也难以长期维持药效，达到抗病毒的效果。有学者在多年临床研究后发现，这种加倍恩替卡韦剂量的方法，在五年之后有50%的人产生了恩替卡韦基因耐药，其中一部分人很快发展为耐药。

坎坷三：加用阿德福韦

用药方案：曾经最受推崇的处理耐拉米夫定的联合疗法，就是保留拉米夫定，加用阿德福韦。

用药效果：虽然这种用药方案优于前两种，但是，其最终还是抵不住再耐药性的问题。

其实，《中国医学论坛报》曾刊登了一项关于“rtM204突变耐药（拉米夫定与恩替卡韦共同的耐药位点）慢乙肝患者的挽救治疗选择”的研究，其表示这类患者若换用干扰素治疗，48周的有效率仅为26.47%，换成恩替卡韦的有效率为46.67%，而加用阿德福韦联合治疗的有效率可达到82.81%，改用替诺福韦的有效率最高，为100%。

为了尽可能避免面耐药的发生，在制定抗病毒治疗方案时，所选药物抑制病毒复制的强度要尽可能大，选择强效抑制作用的药物可将耐药的发生率降到最低。

因此，患者在初次治疗时的用药方案是十分重要的，建议最好选择高效低耐药的核苷类药物，以尽可能地降低耐药的发生率。临床诊疗指南推荐的一线治疗药物有：丙酚替诺福韦（TAF），富马酸替诺福韦酯（TDF）和恩替卡韦（ETV）。

其次在治疗过程中，应该遵从医嘱，不要随意减量、停药，加强耐药的定期监测，及时发现耐药并调整治疗，可有效避免因耐药而产生的不良后果。

而对于已经产生耐药的患者，则建议根据耐药原因、药物特性、药物可及性、联合用药后身体的耐受性及经济承受能力等多方面综合考虑，根据医嘱选择最合适的治疗方案。