新辅助治疗后肺癌病灶消失了，还用做手术吗？

文/羊城晚报全媒体记者 陈辉

图/受访者提供

肺癌是我国的第一癌，每年新增患者78万人，这其中有部分属于局部晚期，意思是虽然没有发生全身转移，但是病灶手术切除有难度。对于这部分患者外科医生会建议他们先接受新辅助治疗，等到肿瘤缩小后再接受手术。在过去新辅助治疗的手段主要是化疗，近几年增加了免疫治疗这种新型治疗手段，有部分患者在接受新辅助治疗后意外发现病灶没有癌细胞了，或者干脆病灶完全消失了，那这部分人群还需要手术吗？

近日，广东省胸部肿瘤防治研究会汕尾市分会第七届年会暨胸部肿瘤多学科研讨会在汕尾举行，与会者中除了有来自广东各地肺癌、乳腺癌领域的医学大咖外，还有汕尾当地医院的医生。记者就肺癌治疗领域新出现的热点问题采访了与会的肺癌外科和内科专家。

曾经，新辅助治疗为患者赢得手术机会

广东省胸部肿瘤防治研究会会长、中山大学附属肿瘤医院胸科王思愚教授介绍，通常肺癌分成Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期，Ⅰ期和Ⅱ期患者可以手术切除，Ⅳ期则是已经发生全身转移、不能手术的患者，Ⅲ期患者就是局部晚期，虽然没有发生全身转移，但是肿瘤比较大，或者肿瘤对周围组织有侵犯、包绕，以及纵隔和锁骨上淋巴结转移，使得外科医生无法根治性切除。

新辅助治疗，就是让局部晚期患者先通过药物手段，让病灶缩小，使得原本没有手术机会的患者赢得手术机会，原本需要切除全肺的患者只需要切除一个肺叶，可大大减少手术创伤、提高患者术后的生活质量。

现在，新辅助治疗能直接让肿瘤消失

中山大学附属肿瘤医院内科侯雪教授介绍，用化疗药进行新辅助治疗其实早在20世纪90年代就开始，但当时的化疗药物疗效有限，毒副作用偏大，患者的生存获益不高。近年来，随着越来越多高效低毒抗肿瘤药物的出现，尤其是免疫治疗、靶向药物在晚期肺癌的成功应用，这些药物在新辅助治疗阶段的应用再次受到患者和临床医生的广泛关注。

本来只是想通过新辅助治疗让肿瘤缩小后赢得手术机会的，现在随着越来越多新药的出现，特别是不同药物的联合使用，有部分患者在新辅助治疗后收获“惊喜”——病理完全缓解：有的患者影像学上还能看到有病灶，但手术切下来做病理检查，发现病灶内已经没有存活的癌细胞了，看到的所谓“病灶”只是坏死的癌细胞、淋巴细胞和纤维组织；有的患者在接受完新辅助治疗后，甚至影像学检查中连病灶都完全看不到了，医生按照原来影像检查中病灶的位置开刀取组织下来进行病理检查，也没有发现存活的癌细胞。

难点一：如何精准判断没有微小肿瘤病灶？

有没有可能让这部分通过新辅助治疗达到病理完全缓解的肺癌患者免受一刀？王思愚教授介绍，这是临床上正积极探索的方向，目前存在的难点之一就是如何能在手术前精准判断患者没有微小肿瘤病灶。他介绍，这几年肺癌研究、诊疗技术的发展可以用日新月异来形容，影像学也紧跟其后快速发展，影像学检查的精细度也在不断提高，但是再精细的检查也有极限，影像学检查看不到病灶了并不能确保患者体内没有微小病灶，所以外科医生不敢贸然决定不需要做手术了。

近两年，液体病理活检的概念出现了，就是通过抽血，在血里面来找到跟肿瘤组织相匹配的东西，以达到更早期发现肿瘤病灶的目的。王思愚教授介绍，目前有几家公司提供ctDNA检测服务，但是到现在为止仍缺乏一个统一的标准，未来还有一段路要走。

难点二：如何为患者匹配最佳新辅助治疗方案？

侯雪教授介绍，过去新辅助治疗药物只有化疗药，而现在又增加了免疫治疗、靶向治疗等，每一类药物中又有不同的药可以选择，这意味着肿瘤内科医生为局部晚期肺癌患者制定新辅助治疗方案时有了更多组合、搭配选择，也意味着对医生也提供了更高要求。如果医生给患者制定的方案不对路，非但不能达到缩小肿瘤的效果，还会贻误了治疗时机。

侯雪教授介绍，如果只使用化疗药进行新辅助治疗，病理完全缓解的几率仅有2%-4%，但如果化疗联合免疫治疗，这个比例会大幅提高，达到24%左右。联合治疗显著缩小了肿瘤，使更多局部晚期肺癌患者有望接受根治性的手术治疗，提高了手术完整切除率，可能带来更好的生存预后。这种药物联合的协同作用，在相对早期、免疫功能较好的患者发挥更好，这也是我们在可手术患者看到的疗效优于晚期患者的原因。