文、图/羊城晚报全媒体记者 薛仁政
通讯员 穗医保
4月以来，广州市医疗保障局开启了2023年医保基金监管集中宣传月活动。为保障基本医保基金安全、合理使用，严厉查处违法违规使用医保基金行为，广州医保选取5起典型案例公开通报，警醒定点医药机构及广大参保人员自觉遵守法律法规，共同维护医保基金安全。5起案例涵盖冒名就医、虚增药品库存、虚开处方、串换药品、重复收费等违法违规行为。
广州嘉信医疗门诊部违法违规案
根据举报线索，经广州市医疗保险服务中心调查发现，广州嘉信医疗门诊部使用量较大的5种一类门特药品进销存与医保申报量不符，实际进货量远小于医保申报量；并查实该门诊部存在违规办理一类门特病种的行为。
经立案调查，嘉信门诊部存在伪造证明材料办理冒名记账就医、虚增药品库存、虚开处方、串换药品等违法违规行为，涉嫌骗取医疗保障基金涉及近千万元。
依据《中华人民共和国行政处罚法》第二十七条、《医疗保障基金使用监督管理条例》四十八条、《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》四十三条，广州市医疗保障局对嘉信医疗门诊部作出以下处理：
解除医保服务协议处理
将案件移送广州市公安局立案侦查
依据《中华人民共和国刑法》及《中华人民共和国刑事诉讼法》相关规定，2023年1月4日，荔湾区人民法院对该门诊部骗保案作出判决如下：
游某风犯诈骗罪，判处有期徒刑四年六个月，并处罚金人民币二十五万元；郑某锋犯诈骗罪，判处有期徒刑四年三个月，并处罚金人民币二十万元；李某云犯诈骗罪，判处有期徒刑三年，缓刑三年六个月，并处罚金人民币二万元。综合退赃、暂缓拨付、冻结财产的情况，该门诊部骗取的医保基金可全部予以追回。
昌华街社区卫生服务站违法违规案
广州市医疗保险服务中心根据《广州市医疗保障局打击“假病人”“假病情”“假票据”欺诈骗保问题专项整治行动实施方案》的安排，对昌华街社区卫生服务站开展专项检查，采取调取HIS系统端住院参保人医疗费用数据进行分析、进驻现场、抽查病历、查看操作手法、询问医院相关人员相结合的方式开展调查，查实昌华街社区卫生服务站存在重复收费、串换诊疗项目的违法行为，造成医疗保障基金损失近50万元。
依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第三项的规定，广州市医疗保障局对该医疗机构作出以下处理：
责令整改并退回医疗保障基金损失
处以造成医疗保障基金损失金额1倍罚款
广州粤海医院违法违规案
广州市医疗保险服务中心在专项检查工作中，通过调取数据分析、进驻现场、抽查病历、查看操作手法、询问医院相关人员等方式，查实广州粤海医院存在重复收费、串换诊疗项目、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算及违反诊疗常规过度诊疗的违法行为，造成医疗保障基金多支出近19万元。
依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第三项、第四项和第六项的规定，广州市医疗保障局对该院作出以下处理：
责令改正并退回医疗保障基金损失
处医疗保障基金损失金额1.5倍罚款
粤波医院违法违规案
广州市医疗保险服务中心在专项检查中，通过调取分析数据、现场抽查病历、查看操作手法、询问相关人员等方式对粤波医院开展调查，查实该医院存在重复收费、超标准收费、串换诊疗项目、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算的违法行为，造成医疗保障基金多支出超12万元。
依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第三项、第四项和第六项的规定，广州市医疗保障局对该院作出以下处理：
责令改正并退回医疗保障基金损失
处医疗保障基金损失金额1.5倍罚款
吴某某违法违规案
根据医保智能监管系统提示参保人吴某某在住院期间未成功通过“人脸识别”确认身份的线索，广州市医疗保险服务中心采用调阅资料、走访调查等方式，核实参保人吴某某存在将本人医疗保障凭证交由他人使用的违法行为，造成医疗保障基金损失逾万元。
依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条第一款第一项的规定，广州市医疗
保障局对参保人吴某某作出以下行政处罚：
暂停该参保人医疗费用联网结算7个月
守好人民群众“看病钱”
相关负责人表示，广州市医保局将持续发挥医保基金监管“利剑”作用，扎牢医保基金安全“篱笆”，守护人民群众的“救命钱”。
广大市民群众如发现违法违规使用医保基金行为，可及时通过以下方式为广州市医疗保障局提供举报线索：
1.举报电话：8760 5840
（受理时间：工作日上午9:00-12:00，下午2:00-6:00）；
2.电子邮箱：ybrsc03@gz.gov.cn
校对 | 马曼婷