近日，在深圳市人民医院神经内科重症监护室（NICU）住院的小张，醒来后惊恐地发现没了右边的头骨；嘴里插个管子连话都说不出来、左脚动不了，旁边站着全是陌生的医护人员。到底发生什么事？
小伙淋雨后高烧，鬼门关前几来回
时间回到9月17日晚上，24岁的小张淋雨后高烧到40℃，头痛、呕吐、拉肚子、左侧手脚没力，送到深圳市人民医院时连100减7都不会算，炎症指标升高3800倍，头部CT正常，杨苗娟医师怀疑其得了脓毒血症、颅内脓肿，被送到NICU抢救。
脓毒血症是细菌入侵血的严重感染，死亡率高；颅内脓肿指细菌入侵脑组织引起化脓性炎症，形成肉眼可见的脓肿，病死率高达20%。
虽然用了强效抗生素，小张病情仍在加重，出现昏迷不醒、血压进行性下降、经古媚、胡波医师等NICU团队抢救后意识转清。
眼看着小张病情好转，9月20日深夜却突然昏迷不醒而且右侧瞳孔散大，头部CT发现右侧硬膜下积液并脑疝。脑疝素有鬼门关之称，随时可能死亡，即使做手术成功也有极大可能出现昏迷不醒、变成植物人的情况。小张的生命已进入倒计时，深圳市人民医院神经内科郭毅主任经过谨慎评估，必须对患者展开骨瓣减压术。
谁是元凶？原来是颅内脓肿！
去骨瓣减压术是通过切除部分颅骨来增加脑容积从而缓解颅内压力、防止脑疝加重的手术。
气管插管、麻醉，随着神经外科戴黎萌主任团队的操作，去除右侧颅骨后手术视野中冒出一层黄色的脓苔，原来小张得了硬膜下脓肿。
硬膜下脓肿是指化脓性细菌入侵脑组织引起硬膜下脓肿，正是这些脓肿压迫脑组织导致脑疝。术后小张瞳孔逐渐恢复，虽然手术很成功，但小张仍在鬼门关徘徊，体内潜伏的细菌随时可能发起攻击；只有明确致病菌选择敏感抗生素才有一线生机。
为了弄清楚小张的具体病因，神经内科主任罗晓光组织全院专家讨论小张脓肿的来源及制定针对性治疗。
颅内脓肿有77%是单一细菌感染引起，有23%是多种细菌混合感染引起。当大家以为小张是单一细菌感染时，血培养和病原学宏基因测序（NGS）结果发现小张体内有“微小微单胞菌、牙髓卟啉单孢菌、普雷沃氏菌、具核梭杆菌、直肠弯曲菌、麻疹孪生菌、星座黄色链球菌、龈沟产线菌、害肺小类杆菌等”多种菌群。这是颅内脓肿诊断的金标准。
致命的三颗烂牙
微小微单胞菌属于微单胞菌属，是一种革兰氏阳性厌氧球菌，通常存在于人口腔及胃肠道中，呼吸系统、生殖道黏膜和皮肤上也有分布。微小微单胞菌、牙髓卟啉单孢菌、普雷沃氏菌、具核梭杆菌、直肠弯曲菌、麻疹孪生菌、星座链球菌、龈沟产线菌、害肺小类杆菌等厌氧菌常常寄生在人体的口腔及肠道，是人体的正常菌群，一般不致病，但在人体免疫力低下引发感染。
体外实验表面，微小微单胞菌可以与牙龈卟啉单胞菌形成网状结构并与梭杆菌结合成玉米棒结构。微小微单胞菌与中间普雷沃菌联合感染小鼠，可以形成明显的软组织脓肿，脓肿直径比单一菌种感染要大。在既往的10余例微小微单胞菌脑脓肿病例报道，除1例患者有气管食管瘘外，其余患者均被认为是牙源性感染。那小张是怎么感染上这个病菌的呢？
小张有3个烂牙一直没有治疗，近2个月通宵玩游戏、饮食不规律，淋雨免疫力低下，让牙源性厌氧菌乘虚而入经口腔进入血液，进入感染大脑。小张经全力救治第二天醒过来出现文章开头的那一幕，惊讶地发现没有半边头骨，不记得住院以来的事情。
颅内脓肿病情危重，全力救治转危为安
就在大家以为小张脱离生命危险时，小张病情再次恶化，当晚出现两眼上翻、口吐白沫，四周抽搐等癫痫持续状态的表现。颅内脓肿的病人有20-32%会出现癫痫，而癫痫持续状态是其中最危急的情况，病死率达10%-20%。
小张命悬一线，经李在望主任、古媚医师、周致帆医师、曾思琳医师等NICU团队昼夜接力救治，终于转危为安。经过系列的治疗，现在小张已经拔除气管插管、脱离呼吸机、扔掉助行器，自由地行走了。自小张入院三十天已经三过鬼门关，均被医生抢救回来。
如何预防？
颅内脓肿病死率约为20%，60%幸存者有后遗症；其中95%有细菌感染引起，其中33%有中耳炎或乳突炎，10%有鼻窦炎，5%由牙源性感染引起。
其中，牙源性微小微单胞菌致颅内脓肿国内外仅10余篇报道，普雷沃氏菌致颅内脓肿仅7篇报道，合并牙髓卟啉单胞菌等混合感染的报道更少。像小张这种多种厌氧菌混合感染导致的硬膜外脓肿，病情在3天内迅速发展形成脑疝，中度昏迷的情况非常罕见。
3个烂牙导致小张高烧进NICU，多次命垂一线，鬼门关前几来回。所以建议中耳炎或乳突炎、鼻窦炎、牙周炎及早处理，才能预防致命性颅内脓肿的发生。
来源 | 南方+
责编 | 薛仁政 实习生 黄明玉