“靓女，埋单！”——这句话老广最熟悉。可如果医院递来一张129万元的账单，你还能潇洒扫码付款吗？近日，国家医保局在广州发布首份“商保创新药目录”，把19种价格昂贵的抗癌药、阿尔茨海默病药等纳入其中。不过，纳入这个目录≠可以医保报销。那么，这份目录发布的意义何在，又传递怎样的信号？会给街坊未来看病就医带来怎样的改变？街坊日后看病如何才能少花钱，今日帮你逐个说清楚。
纳入目录≠医保报销，那它有啥用？
本次发布的《商保创新药目录》共收录19种药品，均为创新程度高、临床价值大的“救命药”，涵盖肿瘤、罕见病、神经退行性疾病、代谢类疾病等多个治疗领域。不过这些药费用不菲，以治疗淋巴瘤、白血病的CAR-T疗法为例，每疗程的治疗费用在100万元以上，以治疗戈谢病（一种罕见病）的注射用维拉苷酶β为例，年治疗费用为80万至250万元，让很多家庭望价兴叹。
这份商保创新药目录，与同一天发布的新版基本药品目录不同，后者是可以医保报销的，而前者并不能医保报销，需要消费者购买了覆盖目录药品的商业健康险，才能享受商保理赔。
广东药科大学医药商学院副教授吴庆艳解释，这份目录相当于官方“菜单”，保险公司省去大海捞针的遴选成本，可直接把19种药部分或全部打包进健康险产品；对街坊来说，以后买健康险，看“含目录”三个字就能秒懂能不能报这些高价创新药。和此前医保谈判常出现“灵魂砍价”不同，商保创新药目录改用价格协商，由保险公司与药企一对一谈，允许保密，既保护创新利润，让药企更有积极性研发新产品，也让保险公司能拿到“团购价”，提高参保率，最终把费用降回老百姓可承受区间。
创新药纳入商保目录，虽不等于直接纳入医保，却能显著降低其进院门槛。国家医保局在发布目录的同时，向医疗机构发放“三除外”护身符：不计基本医保自费率考核、不纳入集采可替代品种监测、不列入按病种付费清算口径。南方医科大学珠江医院医疗保险事务部负责人李超解释，临床急需的创新药可启用临时采购绿色通道；若单病例费用因使用高值创新药大幅超出病种付费标准，医院可按规定申请“特例单议”，确保经济效益不受损。
这意味着，政策落地后，医院敢进药、医生敢开药，患者无需再辗转院外购买，即可在院内及时用上创新药。
身边能买到的“广州牌”保险
这份目录的发布还有一个重要意义，标志着我国正式进入医保商保“双目录”时代，在新华社的评论中说，“这标志着多层次医疗保障体系建设迈出关键一步，民生药险在保好基本的同时，还向更多元发展。”商业保险就在这“多元”中扮演着重要角色。
这份目录也可以理解为，官方向你喊话，医保不可能包办到底，基本医保就是“保基本”，“想再好，自己加份商保！”
这就意味着，街坊们要想将来“看好病、吃好药，同时还想少花钱，甚至不花钱”，现在就要做一件小事——积极参保职工医疗保险/城乡居民医疗保险，然后再给自己配置一份适合的商保，百万账单也能轻松“埋单”。
眼下这份商保创新药目录还只是份“英雄帖”，到底哪家保险公司、哪款产品肯把这些贵药收进保障范围，还得看他们后续“接不接招”，街坊们再等等信儿。
不过对于老广们来说，身边就已经有不错的选择，保障范围可以覆盖这一目录中的部分或全部药品。
大家非常熟悉的“穗岁康”，它虽然是商业健康保险，但是由政府推出、广州市医保局指导设计的普惠型保险，参保门槛非常低，不限年龄、不限既往疾病、不限职业，每年参保费用仅180元，最高保障额度达245万元。
穗岁康与其他许多惠民保不同，没有设置“特药目录”，也就是说将在国内已获批上市的药品全部纳入保障范畴，首个商保创新药目录中的19种药品也已在它的保障范围内。记者从官方客服处了解到，就在2025年，穗岁康已经为多位参保人报销了部分CAR-T药品费用。
此外，广州还有一个特色产品“穗新保”，这是今年3月广州推出的全国首个覆盖以“港澳药械通”为核心的高值创新药械专属的商业健康保险，6家保险公司推出相应产品，覆盖的创新药械已超100种，CAR-T疗法也在列。
与其他的商业保险不同，穗岁康和穗新保均可以用医保个人账户的钱来参保，出院时都可以“一站式结算”，赔付款由保险公司与医院之间结算，街坊们不用自己先垫钱。穗岁康与穗新保并不冲突，可以“双拼”——医保报部分，穗岁康报部分，穗新保再报一部分，自己掏的钱可能真只剩“零头”。
保险观念要“转弯”，没用上≠亏了
“我买了两年穗岁康，一直没用上，今年就没买”，家住番禺的陈女士今年没有继续参保穗岁康。像她一样的“断保族”不在少数。穗岁康2024年续保率81.6%，2025年稍升到84.5%，依然有一成多人“说走就走”。流失原因排第一的，就是“没用上就亏了”。
健康人群因“得不到理赔”而退出，老年和带病体占比升高，赔付率攀升→保费上涨→更多健康人群脱落，“死亡螺旋”是包括穗岁康在内许多惠民保正面临的危险。如果断保率持续高企，不排除未来保费被迫加价，保障水平也可能缩水。
“没用上就亏”其实是对待健康险最大的误区。健康险的本质是“晴天买伞”，雨伞没撑开不等于白花钱，因为风险是否发生、何时发生，没人能提前剧透。一旦大病突袭，一份几百元的保单随时可换来几十万现金流，这正是保险“以小博大”的杠杆效应。
据统计，2023年我国商业健康险密度和深度分别为641元/人、0.7%，保费规模和覆盖率均处于较低水平。从今年10月发布的《2025年职场人“健康负债”白皮书》中可以看出，中国商业健康险的“主力买家”是90后，月入过万，有家庭，住在一、二线城市的职场人。这个群体受教育程度高，对个体风险管理和健康保障重视，会给自己及家人的保障“层层加码”。
今日你觉得“亏”的两百元，可能就是明日救命的一百万。别让“没下雨”成为你拆伞的理由，因为广州的天气，说变就变。
声音
“十四五”期间，医保支付制度从“控费导向”迈向“提效导向”，实现由结算管理向战略性购买转型。医保方面，要加强全民医保制度建设，推进基本医疗保险省级统筹，改革医保支付方式，促进商业健康保险规范发展。
——国家卫生健康委卫生发展研究中心法治与治理研究室主任宋大平
如果说医保局主导的国谈药进入医院，再到达普通老百姓患者还有“最后一公里”需要解决的问题，那么首批商保创新药目录到达真正有需求的患者手上，起码还有“最后两公里”的问题要解决。比如加强不同部门之间政策的协调性等。从长远来看，商业健康保险对于创新药的发展具有重要意义和作用，只是目前还没有充分发挥出来。
——暨南大学基础医学与公共卫生学院医保大数据研究所所长夏苏建
这几年，越来越多的商业保险产品开始关注恶性肿瘤特别是创新治疗的支付问题，我们医院也在积极和商保形成良性的协作，比如提供规范、完整的病历及费用明细，这样便于患者向商业保险理赔或预授权时，能够有充分、清晰的医学和费用依据，提高理赔效率。而部分商保公司会和医院建立绿色通道或合作机制，对符合条件的患者，在CAR-T等高额治疗前，提供预授权评估和费用测算，帮助患者及早了解自己保单能覆盖多少，减少“先自费、后理赔”的不确定性。总体来说，医院非常欢迎更多商业保险以合理、规范的方式介入CAR-T和其他创新治疗的支付，这样可以让真正需要的患者受益更大，治疗决策也更容易回到“以疾病本身为中心”的专业轨道上。
——珠江医院血液科主任李玉华
商保创新药目录为高值创新药提供了一个国家认可和支持的支付路径，有利于公司商业化发展。企业最关注的是，商保患者使用药品是否能减轻患者自付负担，有多少医院会将药品纳入医院。
——上海药明巨诺生物科技有限公司北京分公司副总裁樊琳
企业在与商保机构合作中，我们最关注的是患者服务的协同与落地效率。具体体现在：是否能够覆盖门诊用药场景（如门诊输注、定点药房直付），打破住院限制；构建全周期保障模型（终身续保、动态赔付），稳定患者治疗预期；实现“一站式结算”生态（医保+商保+救助+企业援助自动衔接），减少患者垫付压力。我们希望通过与商保的深度协同，推动罕见病保障从“单一报销”转向“全程服务管理”，而非单纯追求报销比例数值的提升。
——北海康成制药有限公司创始人、董事长兼首席执行官薛群
医保控费改革后，我们销售的基础版“百万医疗险”一度显得有些鸡肋——医生不敢开药，纵使保险有百万额度，也花不出去。有了商保目录，这个问题会得到改善。期待未来目录纳入更多药品，让更多人能够花小钱换大保障。商保目录对于商业医疗保险的发展具有长远意义，作为从业人员，很荣幸能参与到医疗保障商业化的进程中。
——保险经纪人张蕾
我11月份刚刚在广州市第一人民医院南沙医院注射了干细胞治疗膝关节炎，此次完全自费，花了近4万元。我发现自己购买的商业保险并未覆盖干细胞治疗项目，所以今后购买商保时我也会留意，看能够覆盖哪些先进的治疗项目。
——广东顺德的患者吴阿姨
统筹|陈辉
文|记者 陈辉 张华 刘颖颖
图|羊城晚报资料图（另署名除外）