3月26日，在广州花都，中山大学孙逸仙纪念医院花都院区门诊楼8楼血液净化中心内，一场会议正在热火朝天地讨论中。同时，越秀区人民街、北京街社区卫生服务中心正式纳入广州市居家腹膜透析治疗示范体系（CHAPD项目）中山大学孙逸仙纪念医院分中心服务版图，至此，该分中心联动的基层站点总数增至6个。
杨琼琼教授介绍，广州市卫生健康委主导的“院士工程”项目已深耕多年，目标是在全国率先构建一个“中心监控—居家自动化腹膜透析（CHAPD项目）”的示范体系。她所在的中山大学孙逸仙纪念医院，成为首批三家分中心之一。
“我们要做的，不只是把机器搬回家，而是把整个优质医疗体系‘搬’到患者身边。”杨琼琼教授说。四年过去，这个体系已从最初的“1+3+19”雏形，逐渐成长为覆盖1个示范中心、13个分中心、50个基层站点的网络，甚至跨越山海，将模式复制到福建龙岩等地。
这一切的背后，是一场关于“尿毒症患者如何有尊严地活着”的深刻探索。
千万肾病患者的透析困境
2025年5月26日，第78届世界卫生大会正式将肾脏疾病列为全球第5个优先关注的重大非传染性疾病。在我国，慢性肾脏病患者数量高达1.52亿，透析患者已达118.3万，其中血液透析患者102.7万，腹膜透析患者15.6万。然而，传统血液透析不仅大量占用医疗资源，更使患者局限于医院与家之间两点一线的生活模式，而且多数农村及边远地区患者难以获得长期、规律的透析治疗。而作为另一种选择的腹膜透析，具备操作简便、可居家治疗等显著优势，成为尿毒症的有效解决途径。据记者了解，自动化腹膜透析借助自动腹膜透析机，让患者能够在夜间进行治疗，白天则可正常工作或学习，进而重新融入社会，降低因病致贫的风险。同时，腹膜透析费用低于血液透析，有助于节约公共医疗资源。
“我曾接触到一位93岁的患者陈先生，他在进行常规腹透时需要家属代为操作。由于家属工作繁忙，照护难度极大。”杨琼琼教授回忆道，“还有一位57岁的何女士，患有脑梗后遗症，视力模糊，根本无法独自完成操作，多次换液导致污染风险极高。”
这些病例促使医护人员认识到，仅仅实现“居家”治疗是不够的，还必须朝着“智能化、远程化、协同化”方向升级，才能真正解决患者的核心痛点。但构建一整套智能化居家自动化腹膜透析治疗体系，牵涉医疗器械创新、优质医疗资源下沉、智慧医疗管理、基层医护人员培训以及与医保衔接等一系列复杂问题，绝非轻而易举之事。
“透析不出村”服务模式落地生根
2022年，在广州市卫健委支持下，由南方医院国家肾脏病临床医学研究中心牵头，CHAPD示范体系正式启动，初期确立“1家国家级示范中心、3家高水平分中心、19个基层站点”的“1+3+19”分级诊疗服务架构，稳步推进基层肾病诊疗服务下沉。
中山大学孙逸仙纪念医院作为分中心之一，下联海珠区沙园社区卫生服务中心、江海社区卫生服务中心，以及花都区花东镇中心卫生院、花山镇卫生院。体系内，每一台自动化腹膜透析机（APD）都接入智能监控网络，患者在夜间睡眠时完成透析，白天正常工作、生活；数据实时上传，医护人员远程监测，异常情况及时干预。
什么叫自动化腹膜透析（APD）？就是采用自动化循环机进行腹透治疗，患者可利用夜间休息时间由APD设备进行换液，日天正常生活工作。
“我们培训了一批从事腹膜透析的基层医护人员，确保基层站点‘接得住、管得好’。”杨琼琼教授介绍。分中心团队对基层站点进行理论培训、实操考核、定期指导，确保一医一护持证上岗。
2023年至2025年，孙逸仙纪念医院举办了四期CHAPD培训班，培训基层医护人员39人次，并接收3家基层站点的护士进修三个月。体系内，患者可在家透析，也可就近在社区卫生服务中心完成治疗，遇疑难病例，通过智能系统一键会诊，三级联动。
“我们实现了患者透析治疗不出村、不出镇，甚至不出社区。”杨琼琼教授说。
创新付费机制保障体系长效运行
任何一项医疗模式的推广，都绕不开费用，CHAPD体系也探索出了一条医保政策支持的新路径。CHAPD体系建立了居家腹透单病种医联体，让患者不仅在示范中心/分中心可以使用腹膜透析门特，也能在基层站点使用腹膜透析门特。
同时，完善了医联体内部医保费用核算分成政策，广东省统一执行家庭腹膜透析治疗医保包干费用，包含透析液、配送费、耗材及治疗指导费用。这笔医保费用，按照医联体内部合作协议，在示范中心/分中心与基层站点之间合理分配，既保障大医院发挥技术支撑作用，也充分调动基层站点参与服务的积极性。“相较于传统血液透析，居家自动化腹膜透析能有效节约医保基金，结余资金又可反哺体系建设、设备更新与基层培训，形成良性循环。”广州市卫生健康委副主任李铁钢介绍。
目前，孙逸仙纪念医院分中心及基层站点累计入组49名患者，3人储备待入组。随着肾移植患者退出，机器循环使用，资源利用效率最大化。
家庭医生把慢性肾脏病管起来
在CHAPD体系内，每个数字背后都是一个鲜活的生命。28岁的吴先生，是典型的“上班族”尿毒症患者。过去，常规腹透需要日间多次换液，严重影响工作。加入CHAPD后，他夜间使用APD机治疗，白天正常工作，生活几乎不受影响。随着病情缓解，他目前已隔天透析，“生活质量明显提升”。
62岁的林女士，从医院转入至沙园社区就医后，出现切口疝。依托CHAPD智能网络，分中心与基层站点及时会诊，调整透析方案，切口疝较前缩小。“以前有点事就要跑大医院，现在社区医生就能处理，心里踏实多了。”
93岁的陈先生，家属不再需要频繁奔波；57岁的何女士，污染风险大大降低……这些改变，并非依靠某种“神奇仪器”，而是一张由大医院、社区、家庭、智能系统编织成的安全网。
一个个鲜活的故事，让医护人员信心百倍。2025年，中山大学孙逸仙纪念医院肾内科团队让CHAPD模式更是走出广州，通过“广龙合作”推广至福建龙岩山区。在龙岩，团队建立了APD规范化培训分中心，构建“市级牵头、县级协同、基层托底”的三级联动体系，成立“龙岩市智能腹膜透析联盟”，并推出“零租金免担保”“免费送机入户”等惠民举措。
“山区患者出行更难，对居家透析的需求更迫切。”杨琼琼教授说。这一模式，让山区尿毒症患者也能享受到与广州同质的智能化居家透析服务。
目前，新加入的人民街社区卫生服务中心，覆盖辖区居民4.7万人。该社卫中心党总支书记卢熙福告诉记者，目前中心已完成透析室硬件建设，配备了一台APD机，一名医生、一名护士已取得理论培训证，计划7月到孙逸仙纪念医院进修。“我们辖区内，很多肾病患者现在还要跑到大医院透析，太辛苦了。”卢熙福书记说，“如果这个项目能落地，老百姓就医就便捷多了。年轻人白天上班，晚上在家透析，第二天照常工作，不影响生活。”他期待，未来计划将肾病筛查纳入家庭医生签约服务包，“早期发现、早期干预，把慢性肾脏病管起来”。
从“技术创新”到“制度创新”，打造肾病诊疗民生样板
会上，李铁钢副主任强调：“CHAPD模式绝非单纯的医疗设备创新，更是医疗管理理念、服务模式与保障机制的全方位制度创新。这一体系成功破解了四大核心难题：大医院有动力提供持续技术监控、基层医疗卫生机构有能力承接诊疗服务、医保政策有支撑保障长效运行、患者有保障享受便捷安心治疗，真正实现了多方共赢。”
中山大学孙逸仙纪念医院党委书记杨建林讲述了新时代党的卫生与健康工作38字方针：“以基层为重点，以改革创新为动力，预防为主，中西医并重，将健康融入所有政策，人民共建共享。”他说，这一项目真正践行了 “以基层为重点” 的工作要求。让肾病患者在家中就能享有透析治疗，最大限度减少疾病对日常工作生活的影响，正是这一初心，让项目既契合国家卫生健康工作部署，又顺应人民群众健康期盼，得到了政府支持与百姓认可。
展望未来，CHAPD体系建设正进入“扩面增效”阶段。按规划，广州将形成“1+13+100”服务网络体系，每个基层站点至少有2名掌握腹膜透析知识的医护人员。技术层面，将解决“设备兼容”问题，实现APD设备数据互通，建立疑难病例远程会诊工作机制。杨琼琼教授还向记者透露，分中心计划在各基层站点设置“流动体验机”，让患者先体验、再选择。“让老百姓认识到便捷、安心，慢慢就形成理念了。”同时，团队开展山区APD真实世界研究产生的循证证据，将为这一模式提供更坚实的科学支撑。
从广州城区到花都乡镇，从繁华都市到偏远山区，CHAPD体系正在用一张“智能监控系统+三级诊疗服务+医保政策赋能”的网，把优质的透析治疗从大医院“拉”回患者身边。透析不出村，不只是地理上的便捷，更是一场让患者回归社会、回归生活的“肾脏革命”。而这场革命，已经开始了。
文、图 | 记者 张华