当高血压、高血脂老人辗转多家医院看病，不同科室开出的药品堆了一抽屉，重复用药、药物相冲风险，过去这是不少慢性病家庭面临的一个很大的困扰。如今在广州天河，一套院内外打通的连续用药监测体系，正在把碎片化的用药记录织成一张安全防护网。
家住石牌社区的薛先生患有高血压、高血脂等多种慢性病，他常常在不同的医院就诊取药。各家医院的处方独立，用药记录也很分散，在很长一段时间里，他的血压始终控制不理想。其中的原因可能不在于药物，而在于用药不规范！那么，不同医生开出的药物，该吃什么、怎么吃，让他觉得必须捋清楚。
后来，薛先生来到南方医科大学第三附属医院药学门诊就诊。药师帮他梳理了跨医院全部用药记录，逐步优化用药方案，还通过天河区居家药学服务小程序，开展线上定时回访、居家用药监控等。这样一来，薛先生就不用再频繁跑医院，在家就能接收药师的专业指导。经过持续干预，他的血压终于稳定下来。
“家里如果有老人、小孩，这个小程序就很实用，还能享受免费的家庭用药咨询和用药指导。”薛先生感慨道。
据记者了解，这个植入在“健康天河”公众号下的居家药学小程序，目前已有3500名辖区居民注册使用，成为老百姓家门口的线上“用药管家”。
探索居民连续用药管理新模式
类似的故事，正在天河区不断上演。有高血压患者持续反复咳嗽，辗转呼吸科就诊，反复服用止咳药物却不见好转。直到南医三院药学门诊的药师问诊梳理用药史，才揪出根源——咳嗽正是降压药卡托普利，带来的药物不良反应。只需调换药物种类，困扰许久的咳嗽便迎刃而解。
“很多时候吃药效果不好，不一定是药品本身无效，可能是服用方式、用药时机不对，或是药物之间发生相互作用，甚至是药物带来的不良反应。”南方医科大学第三附属医院药学部主任陈文瑛告诉记者。
传统的药学服务大多停留在单次、单点、单张处方，药师完成一张处方审核，患者走出医院，用药服务就此中断。而多病共存的慢病患者，常常在三甲医院、区级医院、社区卫生服务中心就诊，处方、检验、居家监测数据散落各个系统，重复用药、药物冲突很难被及时发现，用药安全隐患随之埋下。
看到这样的痛点，在天河区卫健局统筹下，由南方医科大学第三附属医院牵头，打造出全省首个院内外全流程区域药学智能系统，跳出了“审一张处方”的局限，探索居民连续用药管理新模式。2025年7月，广州市天河区成为国家卫健委居民连续用药管理试点。
跑通完整服务闭环，首先要打通数据壁垒
“我们的核心思路是以患者为主线，以数据为基础，以药师服务为核心。”陈文瑛介绍，整套体系要构建起“数据采集—风险识别—药师干预—随访评估—持续优化”的完整闭环。
而想要跑通这套闭环，首先要打通数据壁垒。陈文瑛介绍，目前这套系统对接南医三院、天河区3家区级医院（天河区人民医院、天河区中医院、天河区妇幼保健院），以及全区14家社区卫生服务中心，把分散在不同医疗机构的处方、检验检查结果归集，把患者碎片化就诊记录，整合为一份完整连续的个人用药档案。
此时，AI就可以派上用场。陈文瑛介绍，目前正在架构智能预警系统，它可自动筛查重复用药、药物相互作用风险，由药师完成专业研判；再通过居家药学小程序打通药师与居家患者的沟通渠道，实现院内药学门诊、社区家庭药师、居家线上随访无缝衔接。
“以前药师审方，只能盯着眼前这一串单子。现在获得授权的临床药师坐在药学门诊，能够调阅患者在整个辖区全部的就诊用药信息，做到‘看得全’；依托完整档案开展药物重整，把十几种在用药物逐一甄别，做到‘判得准’；看完门诊不等于服务结束，线上线下持续随访跟进，做到‘跟得紧’。”陈文瑛很是自信地说。
临床药学正在经历深刻转型
作为连续用药监测体系的第一站的药学门诊，其管理不同于药房窗口“对药核对”，药学门诊是真正的“对人服务”。陈文瑛认为，目前药师的工作职责不再只是核对处方是否合规，而是要完整询问用药史、过敏史、保健品使用情况，读懂患者的疾病状况，开展全维度用药评估。
“从这么多年出门诊的经历看，药学门诊最适合三类人群就诊：同时罹患3种及以上疾病、服用5种及以上药物的多病共存慢病患者；老年人、孕产妇、儿童等特殊人群；还有出现不明原因不适，怀疑和药物相关的人群。”陈文瑛表示，儿童分药、老年多重用药、保健品与处方药混用，都是药学门诊高频遇到的现实难题。
那么纵观连续用药监测体系，这个平台分为患者、药师、管理三端协同赋能。对一线药师而言，数字化工具不是替代人，而是解放人，药师有更多时间和精力帮助临床医生解决患者的合理用药问题。AI完成海量数据初筛，把高风险用药问题标记推送，药师从机械重复的事务工作抽身，集中精力做临床用药判断以及医患沟通。而管理端则可以统计天河区18家医疗单位的用药风险趋势，指导基层药师培训和质量管控。
据悉，天河区已经组建起一支211人的持证家庭药师队伍，划分网格化服务团队，搭建起“区级管理办公室+三甲医院+基层机构”三级服务网络。“复杂用药难题交由三甲医院药学门诊处置，常规随访、居家用药指导下沉社区，信息系统实现院内、社区档案互通。陈文瑛说，这便解决了“医院看完，社区接不上；社区随访，医院看不到”的痛点。
这个高效快速的改革构想实施不到一年就有了很好的效果。截至2026年6月30日，天河区域审方中心覆盖3家区级医院、14家社区卫生服务中心，累计审核处方726.5万张，社区卫生服务中心处方合格率从2018年91.90%提升至97.98%，大量风险处方被拦截在开药之前，节约医保基金数千万元。陈文瑛表示，目前已对966名高血压慢病患者开展连续用药管理，通过药学门诊、家庭药师上门、小程序线上随访，干预漏服、擅自停药等问题，提升患者用药依从性。
时隔一年，2026年7月15日，国家卫健委调研组便来到南医三院实地调研，对广州市天河区数智化药学服务模式给予肯定。调研组认为，该模式打破单张处方审核的局限，为慢病、多病共存群众提供连续可追踪的用药安全保障。据悉，广州市全民健康信息平台已经建成，这套在天河试点成熟后，具备向全市推广的条件。
临床药学正在经历从“药品保障”转向“临床服务、健康管理”的深刻转型，2026年8月-9月，正在全省开展的第八届全国卫生健康系统职业技能竞赛广东赛区选拔赛药学(药学门诊方向)竞赛正在如火如荼进行中。陈文瑛强调，“青年药师不能只满足看懂药品说明书，要夯实临床功底，看得懂检验指标，深入临床学习临床思维；学会善用AI数字化工具，但不迷信算法；建立全周期守护的理念，服务不能止于一次门诊。”
谈及未来规划，陈文瑛表示，接下来要推进药学门诊标准化建设，统一流程与质控评价标准；另一方面持续扩容家庭药师队伍，强化院内药师与社区家庭药师联合培训；同时持续推进跨机构数据互联互通，把“天河样板”打磨完善，让更多群众在家门口享受到连续、安全、便捷的药学服务。
文 | 记者 张华
图 | 受访者提供
海报| 陈健怡